Informations de l'emprunteur
Civilité :
Sélection
Madame
Mademoiselle
Monsieur
Nom de l’assuré :
Nom de jeune fille :
Prénom :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Situation familiale :
Sélection
Célibataire
Union libre
Pacsé(e)
Marié(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)
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Profession :
Sélection
Salarié cadre
Salarié non cadre
Retraité salarié cadre
Chef d’entreprise
Retraité chef d’entreprise
Fonctionnaire catégorie A
Fonctionnaire catégorie B ou C
Retraité fonctionnaire catégorie A
Travailleur non salarié
Artisan
Commerçant
Auto-entrepreneur
Conjoint collaborateur
Intérimaire
Intermittent
Saisonnier
Profession libérale
Profession médicale libérale
Demandeur d’emploi
Sans activité professionnelle
Retraité profession libérale
Autre retraité
Profession exacte :
Exercez-vous une activité professionnelle spécifique ?
Sélection
Aucune activité spécifique
Forces de l’ordre, armée (militaire, gendarme)...
Métiers de la pêche ou de la marine, docker
Pilote d’avion ou d’hélicoptère ou personnel navigant
Profession impliquant l’utilisation d’un véhicule motorisé 2 roues
Profession en lien avec l’exploitation de ressources énergétiques...
Profession exercée sur site dangereux (haute montagne, souterrain, sous-marin)...
Profession en lien avec la recherche expérimentale sur des virus ou bactéries
Sportifs professionnels (sportifs, entraîneurs, arbitre)
Métiers artistiques, de cirque, cascadeurs, forain
Activités politiques, humanitaires, diplomatique, ou journalistique...
Activités spirituelles (religion, occultisme)
Etes-vous en contact direct ou indirect avec des produits explosifs ouinflammables ?
Sélection
Oui
Non
Votre activité nécessite-t-elle un travail manuel (utilisation d’outilsmotorisés, port de charges de plus de 20kg) ?
Sélection
Oui
Non
Déplacements professionnels (hors transports collectifs) :
Sélection
< 15 000 km/an
De 15 000 à 20 000 km/an
De 20 000 à 30 000 km/an
> 30 000 km/an
Déplacements à l’étranger :
Sélection
< 60 jours/an
> 60 jours/an
Pays à risque
Etes-vous amené(e) à travailler en hauteur de plus de 20m ?
Sélection
Oui
Non
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Etes-vous fumeur ?
Sélection
Non
Oui
Moins de 5 cigarettes/semaine ou moins de 30 mg de nicotine/mois si vapotage
Sélection
Non
Oui
Faites-vous une activité sportive ?
Sélection
Non
Oui
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